打破垄断、时间窗扩大至24小时国产溶栓药取得新突破

缺血性脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病。患者在发病4.5小时之内的“黄金时间”被及时送到医院，通过静脉溶栓或者动脉取栓，可以很大程度减缓脑细胞的坏死，从而避免致死、致残。然而由于现实原因，许多患者无法短时间内到达医疗机构，治疗和预后效果不佳。

近日，由我国专家自主研发的基因工程改良的新一代特异性溶栓药将急性脑梗抢救时间扩展至24小时，为卒中患者带来福音。不仅如此，一款“沉睡”了20多年的药物经临床试验被证实，效果优于当前的溶栓药“霸主”，同时，经我国专家优化生产工艺，使得成本大幅下降，极大减轻了患者的经济负担。这两项研究成果于近日发表在国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》。

黄金窗口扩大至24小时让更多患者受益

脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高和经济负担重等特点，因其起病急且病情进展迅速，可导致肢体瘫痪、吞咽困难、认知障碍等，严重威胁到居民的生命健康和生活质量。

国家卫健委统计数据显示，我国卒中患病总人数超过2800万，卒中成为威胁我国国民健康的主要疾病之一。根据《中国脑卒中防治报告》，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，且发病人群呈年轻化。我国平均每10秒就有1人初发或复发脑卒中，每28秒就有1人因脑卒中离世；幸存者中，约75%留下后遗症、40%重度残疾，病患家庭将因此蒙受巨大的经济损失和身心痛苦。

首都医科大学附属北京天坛医院院长王拥军说，很多患者对缺血性卒中并不了解，发病后没有及时到医院进行治疗，或无法判断发病时间；另外，一些基层医疗机构不具备静脉溶栓的条件和能力，患者需要转院到能溶栓的医院，最佳的治疗时间浪费在了路上。

虽然经过科研人员不断努力攻关，已经把急性缺血性卒中静脉溶栓的黄金时间窗扩展到4.5小时，但据专家介绍，约67%至75%的急性缺血性卒中患者到院时间超过4.5小时或发病时间不明。“影响中国再灌注治疗比例的因素多且复杂，找到药并不能解决全部问题。”王拥军说，“挽救患者生命、尽量避免患者致残，时间是关键。”

对此专家团队选择了急性缺血性卒中发病4.5至24小时的，大血管闭塞但影像学显示大脑存在“半暗带”的患者，使用药物进行溶栓治疗。北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任熊云云介绍，“半暗带”意味着这部分脑组织介于正常与梗死之间，恢复正常血流后功能仍然可能恢复，能够让患者免于致残或减轻致残程度。

记者了解到，这项研究还引入了人工智能技术，为了使影像学判断更加及时准确，团队自主研发了急性卒中智能影像决策平台作为“助手”，这套系统可以对头部影像进行快速分析评估，找准关键的“半暗带”。

试验共纳入全国58家研究中心516例患者，最终的结论令人振奋，对于发病后4.5-24小时内前循环大动脉闭塞的且有影像“半暗带”的急性缺血性卒中患者，使用我国自主研发的基因工程改良的新一代特异性溶栓药静脉溶栓，可降低残疾率。

“这是世界上第一次证实静脉溶栓时间窗拓宽到24小时内安全有效。”熊云云介绍，在全球卒中患者中，发病24小时内且存在可挽救脑组织，但因各种原因无法接受血管内治疗的大动脉闭塞患者占很大比例，试验为此类患者提供了晚时间窗静脉溶栓治疗新方案。

“18毫克北京制造”撬动全球产业格局

过去近30年，全球急性缺血性卒中溶栓药“霸主”地位始终被一种叫阿替普酶的药物“霸占”。1995年国外临床试验证实以阿替普酶静脉溶栓为核心的再灌注治疗，可以极大降低缺血性卒中的致残率并提高患者生存质量，标志缺血性卒中进入再灌注治疗时代。

但这种被西方药企垄断的药物由于生产工艺复杂、产能有限等原因，在全球多个国家均出现供应量不足的情况。

王拥军说，作为缺血性卒中发病率较高的国家，我国适应证人群静脉溶栓率仅为40%，相比先进国家，治疗的比例和质量差距明显，降低因缺血性卒中致残、致死率，需要进一步推广静脉溶栓的再灌注治疗，而溶栓药物的短缺，无疑成为在中国推广再灌注治疗的巨大障碍。

“从阿替普酶上市以来，脑卒中溶栓药物研究的证据基本都是来自西方，很少有亚洲人的数据。不同人种之间存在差异，亚洲人直接套用西方人的数据，药物的安全性和疗效存在不确定性。”王拥军认为，要找到一条中国人自己的路，“药品要自立，证据要自立”。

瑞替普酶——一种1996年在国外就被批准上市治疗急性心肌梗死的基因工程改良药，从药物原理上说，这种药对于急性缺血性卒中应该有不错的效果，但多年以来由于阿替普酶的“光环”，鲜有人把这种药与卒中联系起来。

2017年，王拥军团队与一家北京的国企合作，决定唤醒这款“沉睡”了20多年的药物。研究项目负责人、北京天坛医院临床试验中心主任李姝雅介绍，这是全球第一次，也是规模最大的比较瑞替普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件中作用的Ⅲ期临床试验，由全国62家医院共同完成，一共有1412名患者入组。

试验结果显示，对于发病4.5小时适合静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，瑞替普酶治疗组90天获得良好功能预后的比例优于阿替普酶组，症状性颅内出血及死亡患者的比例与阿替普酶治疗组相较无显著差异。“通俗地说，瑞替普酶的效果优于阿替普酶。”李姝雅说。

专家介绍，相比阿替普酶，瑞替普酶不需要估算患者的体重、不需要静脉滴注，只需要间隔半小时两次静脉注射18毫克的药物。更重要的是，为了更好地适应卒中治疗，研究团队优化了这种药物的生产工艺，使得成本大幅降低，这也大大降低了患者的经济负担。

“这款药物或许将撬动世界溶栓药产业格局，让更多患者受益的同时，让‘中国制造’领跑世界。下一步，我们要开展瑞替普酶的国际多中心试验，让这种‘北京制造’的药物尽快‘出海’。”王拥军说。

揭秘32平方米挽救大脑的创新“武器”

静脉溶栓是一项高风险治疗方法，不仅需要多项检查，医生还需具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。

“在传统的医疗模式中，卒中患者到达急诊后，要经过一系列检查和临床评估，包括CT、核磁共振等影像学检查，从进入医院到接受溶栓治疗，往往就要1小时左右。对于患者来说，时间就是大脑，环节越简单、流程越顺畅，患者等候的时间就越短，就越能保护大脑功能。”王拥军说

正是出于这个目标，一款32平方米的“急诊卒中单元”问世，它将传统急性卒中的临床评估、影像评估和治疗等关键环节高度集中到一个空间，还加入了创新解决方案，“麻雀虽小，但五脏俱全”。

记者在“急诊卒中单元”看到，这里配备了智能化可穿戴设备，可以实时采集患者的血压、血糖等关键信息，监测患者生命体征。还配备了一款体型小巧，可以方便移动的低场强核磁共振扫描仪，这款扫描仪完全由我国自主研发，与常规扫描仪需要使用工业用电相比，它可以使用220V家用电源，更为重要的是，患者无须卸下随身携带的金属物体，直接可以进行检查，大大节约时间。

北京天坛医院神经影像研究中心副主任荆京介绍，通过自主开发的人工智能影像识别系统，可以在1分半内快速鉴别脑出血和脑缺血，确保患者在最短时间内得到有效治疗，且操作非常简便，只需要一两名医务人员进行操作。另外，基于患者体征和影像学表现，还有AI人工智能可以辅助医务人员进行决策。

荆京说，通过“急诊卒中单元”，患者从进入医院开始检查，到接受再灌注治疗的时间，可以压缩到20分钟内，且不必再奔波于诊室、影像检查、化验室、治疗室等，为保护患者的大脑功能最大化地争取了宝贵的时间。

专家介绍，目前，该“急诊卒中单元”已经在国内近20家医院投入使用，并开展进一步研究。“我国是缺血性卒中发病的大国，我们要研发适合中国人的药物和器械、设备，更多地改写指南，让缺血性卒中的治疗更快、更方便，让更多的缺血性卒中患者得到及时有效的救治。”王拥军说。

《健康中国行动——心脑血管疾病防治行动实施方案》提出，到2030年，国内所有二级及以上可收治脑血管病的医疗机构全部开展静脉溶栓治疗，中国缺血性卒中患者静脉溶栓比例提升至80%。“按目前中国缺血性卒中发病数量计算，实现这一目标后预计每年可减少约43.5万人因卒中致残。”王拥军说。